Через три месяца все предприятия страны начнут выплачивать взносы в АО "Фонд социального медицинского страхования", а уже с 1 января 2018 года все граждане Казахстана станут участниками этой системы. О том, как будут аккумулироваться медицинские страховые средства, как будет контролироваться их расходование и почему сегодня невозможно повторить историю прежнего ФОМСа в интервью abctv.kz рассказала глава Фонда Елена Бахмутова.
- Елена Леонидовна, сегодня уже сдвинуты сроки начала внедрения системы социального медицинского страхования, сейчас пересматриваются ставки отчислений в фонд. При этом, когда принимался Основной закон, правительство отстаивало именно эти сроки и ставки, уверяя, что это необходимый минимум для эффективной работы системы. Что изменилось сейчас?
- Да, сроки уже изменены, сейчас на рассмотрении парламента находятся поправки, предусматривающие снижение ставок. Ставки снижены, это было предметом переговоров и результатом компромисса между бизнес-сообществом и министерством национальной экономики. Ставки начнутся с минимальных значений и поэтапно вырастут до 2022 года до согласованных с бизнес-сообществом величин. Основной аргумент здесь – сложная экономическая ситуация и ее влияние на работодателей.
В частности, взносы государства на ОСМС, подлежащие уплате в фонд, предлагается установить в размере: с 1 января 2018 года – 3,75%; с 1 января 2019 года – 4%; с 1 января 2022 года – не менее 4%, но не более 5% от объекта исчисления взносов государства. Отчисления работодателей на ОСМС предлагается установить с 1 июля 2017 года в размере 1%; с 1 января 2018 года – 1,5%; с 1 января 2020 года – 2%; с 1 января 2022 года – 3%.
Естественно, изменение ставок вносит свои коррективы. Это означает, что дополнительные финансовые источники появятся в системе здравоохранения не сразу, а по мере роста ставок. И некоторые новые инициативы, которые собиралось реализовать министерство здравоохранения в рамках ОСМС, будут начаты несколько позднее.
- О каких инициативах идет речь?
- Это, в частности, снижение нагрузки на врачей общей практики с 2 тысяч пациентов до 1 тысячи, это расширение перечня для льготного лекарственного обеспечения. Естественно, это пересмотр тарифов, включение их в амортизационные отчисления и ряд других.
Хочу подчеркнуть: это не значит, что никакие начинания не будут реализованы. Стратегические приоритеты будут определяться совместно с министерством здравоохранения, и основные направления содержатся в программе развития здравоохранения "Денсаулык", которая должна быть реализована до конца 2019 года. В первую очередь должны смещаться акценты на оказание первичной медико-санитарной помощи. Это не только наша идея, казахстанская, это международная практика. Если посмотреть на страны ОЭСР, которые мы берем в качестве ориентира, доля расходов на первичную медико-санитарную помощь там достигает 51%, у нас же только 34%. Тем самым, как следствие, возникает избыточный расход на стационарную помощь, и это тоже нужно пересматривать. Поэтому все стратегические приоритеты, определенные программой "Денсаулык", будут определяться министерством здравоохранения, и в пределах имеющихся средств будут реализовываться.
- Все мы прекрасно понимаем, что снижение ставок – это уменьшение общей суммы, и соответственно, расходов на здравоохранение. Значит ли это, что и внедрение медстрахования может произойти также частично – часть медуслуг войдет в страховку, другая будет оказываться за отдельную плату?
- Так не будет. Законодательно определены пакеты медицинской помощи, а входящий в них детальный перечень медицинских услуг закрепляется постановлением правительства. В частности, все, что содержится в пакете гарантированного объема медицинской помощи, будет финансироваться из республиканского бюджета. В соответствии с законом функции единого плательщика будет выполнять фонд, в данном случае нам просто дадут трансферты из бюджета на администрирование этого пакета.
Второй пакет – собственно пакет медицинского страхования, он также закреплен в законе, и также перечень услуг детализируется постановлением правительства. Этот пакет услуг будет финансироваться, исходя из поступлений взносов и отчислений в фонд, то есть из активов фонда, и направляться на оказание медуслуг. И все, что в этом пакете прописано, должно быть профинансировано в полном объеме.
Третий пакет услуг – это платные услуги, они есть в любой клинике, в любом стационаре. Это отдельный пакет услуг, можно сказать, "по желанию". Он будет определяться клиникой самостоятельно, включая тарифы оказания услуг.
Опасаться, что с внедрением страхования, будут меньше лечить, не стоит. У нас есть прогноз на 2018 год, и мы ожидаем, что тот объем медицинской помощи, который оказывался в рамках гарантированного государством объема медпомощи, в сравнении с текущим годом не уменьшится.
Другое дело, что в рамках системы медстрахования приоритеты будут смещаться в сторону оказания превентивной помощи, то есть на уровень первичной медико-санитарной помощи, диагностику, профилактические осмотры. А, к примеру, стационарная помощь может по-иному разделяться на стационарнозамещающую помощь и собственно стационар. Есть определенные виды заболеваний, которые могут лечиться амбулаторно или же при стационарах, но не находясь там круглосуточно. Это, естественно, сокращает затраты, не сокращая при этом объем и качество получаемой медицинской помощи.
- При таком подходе вполне обоснованно возникают опасения, что в клиниках будет делаться упор на определенные виды помощи, за которые в буквальном смысле больше заплатят. И игнорирование "дешевых" видов медпомощи. Вы не боитесь таких перекосов?
- Система медицинского страхования не случайно называется солидарной, потому что это ответственность – гражданина, государства, работодателя, солидарная ответственность. Люди должны быть заинтересованы в сохранении своего здоровья, а мы сегодня, согласитесь, нередко своим здоровьем манкируем. С точки зрения финансов лечить последствия всегда дороже, нежели предупредить их. И в этом смысле первичная медико-санитарная помощь и есть тот самый инструмент, который позволяет на ранней стадии выявить или предупредить возможность серьезного заболевания. Поэтому во всех развитых странах основной акцент и делается на первичную помощь, поскольку именно это и позволяет сохранить здоровье. И меньше потратить денег на здравоохранение, в какой-то мере более оптимально расходовать ту же самую сумму денег. Поэтому, когда мы говорим, что объем не изменится, это означает, что пакет медицинских услуг будет оказываться в том же объеме, но структура оказания этой помощи, ее виды, они могут измениться. Но для этого должны быть различные стимулирующие меры, в том числе и через виды оплаты услуг, через тарифы, чем фонд вместе с министерством здравоохранения и намерен заниматься.
- Медицинское страхование для Казахстана не в новинку. У нас был печальный опыт ФОМСа, и сегодня у многих людей невольно возникает аналогия между нынешней инициативой и прошлой. И ключевой вопрос - сохранность этих "медицинских" денег. Как эта сохранность будет обеспечена?
- По предыдущему опыту были объективные и субъективные предпосылки для такой неудачи. Объективным можно назвать время, которое было выбрано и которое совпало с экономическим кризисом и серьезным дисбалансом во всей экономической системе нашей страны. В 1998 году, вы помните, не выплачивались пенсии из бюджета. Можно представить, что случилось со взносами, которые должны были перечислять местные исполнительные органы. Естественно, это была последняя статья расходов, на которую они обращали внимание. Соответственно, возникла классическая ситуация, когда декларируемые доходы не поступали в виде взносов, а на расходы все претендовали. И возник элементарный разрыв между доходами и расходами. То есть неплатежеспособность фонда. Этот опыт нужно серьезно изучить и не допустить таких слишком оптимистичных прогнозов, не подкрепленных источниками финансирования обязательств. Именно поэтому пакет услуг в рамках ОСМС должен быть четко просчитан, и объемы заранее известны. И должны финансироваться строго в пределах того объема поступлений, который можно собрать. То есть основанный на актуарных расчетах, с оценкой предыдущего опыта с тем, чтобы не было таких разрывов.
Нецелевое использование денег в нынешней системе допустить просто не получится. Каким образом – совершенно классическим образом, за счет того, что активы фонда отделены от собственных средств – административной сметы, на которой живет сам фонд. Активы фонда, то есть поступления взносов и отчислений, используются только на оплату медицинских услуг.
Более того, сама схема поступления этих денег достаточно жестко регламентирована: деньги поступают через госкорпорацию "Правительство для граждан", и вместе со списками застрахованных и с оплатой поступают на счет в Национальном банке. Все активы Фонда медстрахования будут храниться только в Нацбанке, и со счетов же в Нацбанке будет осуществляться оплата за медуслуги организациям здравоохранения. Ни на какие иные цели деньги идти не могут.
- То есть просто прийти с чемоданом для наличных или перевести на оффшорный счет деньги фонда не получится?
- Конечно нет! Национальный банк эти деньги просто так не отдаст. Более того, даже за оказанные медуслуги Национальный банк произведет оплату только на основании документов, представленных по факту оказания услуг. Ни на какие другие цели, кроме как оплата за медуслуги, деньги уйти не могут.
Сразу хочу ответить и на вопрос, как узнать, будут ли эти деньги уходить действительно за медпомощь, а не услуги "на бумаге"? Для этого есть целая система контроля, включающая акты выполненных работ. И самое главное – это контроль со стороны человека. Если он сам заплатил взносы, он же и сам будет заинтересован в том, чтобы понять, качественные услуги ли ему оказали, получил ли он эту помощь. Со временем будет развиваться и этот институт, когда человек будет интересоваться в том числе и расходами, которые в его интересах произвел фонд.
Поэтому просто так взять деньги, обналичить и положить их в карман не получится, это невозможно. Схемы внутреннего контроля, управления рисками, в том числе и финансового мониторинга у нас закреплены, и фонд также обязан их выполнять.
- Законодательно прописано, что средства фонда могут еще и инвестироваться. В какие инструменты? А главное – каковы гарантии возврата?
- Что касается инвестиционной деятельности, то ею будет заниматься только Национальный банк. Фонд сам инвестиционной деятельностью не занимается.
- В свете последних скандалов вокруг инвестиционной деятельности ЕНПФ Нацбанк вряд ли вызывает особое доверие граждан.
- В случае с фондом Нацбанк будет инвестировать только небольшую часть активов, которые предназначены на чрезвычайный резерв. По расчетам, чрезвычайный резерв должен составлять 3% от объема активов годовых, и он может расходоваться только в случае, установленном постановлением правительства, и направлен только на ликвидацию последствий техногенного, экологического, социального характера. То есть только на экстренные ситуации и только на оплату медицинских услуг, которые возросли в силу таких чрезвычайных обстоятельств. Никакой другой инвестдеятельности не будет, потому что фонд все-таки страховой, и все поступившие взносы и отчисления в течение этого же года и будут направлены на оказание медуслуг. Поэтому каких-либо длинных денег, которые можно было бы куда-то инвестировать, в фонде и не будет.
Перечень финансовых инструментов, куда могут инвестироваться эти 3%, четко определены постановлением правительства. В этом перечне есть только государственные ценные бумаги и высокорейтинговые бумаги. Там очень ограниченный перечень, состоящий из 7 инструментов. Только в пределах этого перечня и можно инвестировать, а все остальные деньги должны находиться на счете в Национальном банке и должны отправляться в качестве оплаты за медуслуги
- Как будет обеспечена прозрачность работы фонда, а главное – расходования средств?
- Классический вариант – отчетность и контроль. Отчетность, естественно, будет аудироваться, составляться она будет в соответствии с МСФО. И конечно, все отчеты будут публиковаться, как это принято в любом акционерном обществе.
Кроме финансовой отчетности, есть и другие формы нефинансовой отчетности, которые будут предоставляться соответствующим государственным органам. Кроме того, сама форма некоммерческого акционерного общества предполагает существование развитых институтов корпоративного управления, то есть совет директоров, который утверждает все необходимые документы, в том числе и анализирует финансовую ситуацию в фонде. Кроме этого, есть возможность создать общественный совет. Мы намерены внести предложение нашему совету директоров, чтобы такой общественный совет сформировать. И чтобы вопросы, которые интересуют общество, могли там обсуждаться. При этом нам не нужен совет на бумаге. Нужно, чтобы люди, которые войдут в его состав, были достаточно активные, они должны инициировать сами различные заседания, а не больше следовать протоколу. На ближайшее заседание совета директоров мы вынесем этот вопрос, и я думаю, к тому моменту, когда у нас начнутся активные операции, такой совет уже будет функционировать.
Самый главный вопрос – нужно минимизировать любое вмешательство человеческого фактора, нужно максимально автоматизировать все процессы, на основании четких регламентов и предсказуемых процедур, понятных для рынка застрахованных граждан и самого фонда. Все это позволит устранить скрытые проблемы, которые могут быть, и позволит дать обществу уверенность, что собранные деньги используются в интересах застрахованных лиц строго на оплату медуслуг по понятным принципам, тарифам, критериям.
Ирина Севостьянова
